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致产房八字方针之产后快速康复 [复制链接]

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八字方针之产后快速康复

预见

产后快速康复,是指最大限度地提高分娩后的舒适度,改善产妇和新生儿的临床结局,此外利于早日出院,并有益于产后恢复过程的中长期结局。康复与分娩模式密切相关。(无器械助产)阴道分娩、阴道器械助产分娩、阴道试产后剖宫产[1]、择期剖宫产等不同的分娩方式,哪种可以让产妇快速康复是一个令人关心、值得探讨的问题。首选何种分娩方式需要权衡最终的结局。相关研究涉及面广泛,包括大家熟识的母亲死亡率与死因,近期与远期并发症,新生儿健康状况的研究[2];有医疗介入性价比的研究[3];还有患者满意度相关的一些研究,比如,产后生活自理能力[4-6],生活质量[7],盆底功能[8,9],精神心理状态[10],疼痛控制[11]等。但以往的研究多是通过分项孤立的议题看待产后恢复问题,鲜有通过一个统一评分或积分来评价产后康复情况。近年来,随着加快术后康复的团队医疗广泛兴起,一系列判定康复优劣的客观综合评分工具相继涌现。年出现了术后康复评分40条(QualityofRecovery-40,QoR40)[12]。无痛分娩中国行也根据各种分娩模式的产妇具体情况,根据术后康复评分40条的思维和产妇的具体情况,拟定出产后康复8条随访列表(QoR8)[13]。年有了改进的术后康复评分15条(QualityofRecovery-15,QoR15)[14],简化了康复评分40条。由于术后快速康复的广受推崇,人类实施最多的手术-剖宫产术后快速康复也提到议事日程上。在年发展出择期剖宫产术后专用的产科康复评分11条(ObstetricQuality-of-Recoveryscore,ObsQoR-11)[15],年出现了产后康复评分10条(ObstetricQualityofRecovery-10,ObsQoR-10)[16]。美国医学会杂志(JAMA)专门在年发表了这些康复评分的综述[17],系统评价了上述康复评分的客观性,可重复性,和科学性。产后康复评分10条让我们对各种分娩模式后的整体康复有了比较客观和全面的认识,产妇也有了产后自我进行科学评估的工具。并发症死亡率、性价比、患者满意度是循证医学证据主要观察的内容。这些评分系统在近年来的浮现,可以说将患者满意度具体化和客观化,不再是单一的满意与否,也突出了以母婴为核心和最终结局。期待通过这一产后康复评估工具引发更多的研究各种分娩模式利弊的系列文章。根据现有的研究证据显示,从产妇产后康复时间、产后近期及远期并发症、母乳喂养率、新生儿近期及远期并发症、母婴死亡率等综合评价看,康复快慢和好坏依次为(无器械助产)阴道分娩,阴道器械助产分娩,择期剖宫产,(非择期)阴道试产后剖宫产[1-11]。目前临床上还是尽一切可能实施阴道分娩,其中包括很多高危产妇的临床试产,瘢痕子宫阴道试产,妊娠晚期胎位不正外倒转。由于手术技术及其麻醉方式方法的不断改进和提高,总体上看有了长足进步,它们之间的区别也越来越小。但是,剖宫产分娩整体上比阴道产的差距还是非常可观[18,19]。瘢痕子宫阴道试产预测是一个典型的医疗举措,如果阴道分娩可能性不大,则不建议阴道试产,事实也证明绝大多数瘢痕子宫阴道试产的并发症发生在试产失败的人群[20]。近年来兴起的剖宫产后快速康复(EnhancedRecoveryAfterCesarean,ERAC)也是为进一步缩小这种差异所做的努力[21]。目前获得的多方临床研究认为,产后快速康复应该是一个持续的临床管理过程,始于妊娠前宣教、产前优化至分娩管理,结束于产后院内临床管理和出院后回访。核心要点:尽早饮食、尽早运动、保证休息、尽早去除导尿管、多模式镇痛、尽早出院、静脉血栓栓塞预防、恢复贫血治疗、促进母乳喂养等等方面。产后快速康复,其过程涉及多层面,跨学科的合作与交流是所有快速康复计划重要特点,参与患者医疗管理过程的人员也涉及方方面面,如:产科医生、母胎医学专业医生、麻醉科医生、产科麻醉医生、儿科医生、新生儿科医生、助产士、产房护士、哺乳师、营养师、药剂师、医院管理层、患者及其家属亲友。在无法避免剖宫产分娩时,尽可能采用周全的团队医疗模式,切实可行地将代价降到最低。剖宫产术后快速康复的目标是通过一系列标准化、多学科的方法,帮助所有产妇获得有循证依据的、以患者为中心的医疗管理措施,从而优化剖宫产术后的恢复,改善产妇和新生儿的临床结局。其核心是一种通过不断改进流程和多学科协作而形成严格审视和应用最新知识的医疗文化[21]。除本节讨论的短期产后恢复外,在产后中、长期康复方面,中国孕妈妈们还比较
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